下赤塚フットボールクラブ

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食物アレルギーチェック表

食物アレルギーのあるお子様のみご入力ください。宿泊先へ提出いたします。

団体名：下赤塚フットボールクラブ

ご予定日：

宿泊先：

宿泊先からのご案内

当施設では、食材アレルギーをお持ちの方がいらっしゃる場合、可能な限り対応させていただいております（そばアレルギーの場合うどん等への変更など）。お手数ですが下記項目にチェックのうえ、ご連絡をいただきますようお願いいたします。

なお、重度および多品目等、アレルギーの内容によっては対応できない場合もございます。また、当日の対応は致しかねますので、何卒ご理解くださいますようお願い申し上げます。

該当するお子様

性別必須

メールアドレスと電話番号は、どちらか一方は必ずご入力ください。両方いただけると確実です。

昨年ご提出の内容について

チェックすると、以下のアレルギーに関する入力は不要になります。 昨年ご提出いただいた内容をそのまま引き継ぎます。
少しでも変わった点がある場合は、チェックを外してご入力ください。
お名前が昨年と違う表記だと見つからないことがあります。その場合はエラーが出ますので、 チェックを外してご入力ください。

アレルギー原因食材

該当するものすべてにチェックを入れてください。

アナフィラキシー・エピペン

今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか？必須
エピペンを処方されていますか？必須

詳細・程度

ご自分で取り除く場合も、詳細をご記入ください。

留意事項

・当施設では他メニューと同一の厨房にて調理しております。調理の過程において、アレルギー物質が微量に混入（コンタミネーション）する可能性がございます。

・調理、洗浄機器、食器などにつきましても他メニューと共有のものを使用しております。

・使用食材につきましては製造元からの情報をもとに確認をいたしております。

・完全除去希望の場合、提供メニューに限界がございますので、お持込をお願いする場合がございます。

・好き嫌い等での記載が増えております。食物アレルギー以外のご対応はできませんのでご注意ください。

キャンセル

入力内容はこの端末のブラウザに一時保存されます。送信するか「リセット」を押すと消去されます。